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Avaliação Médica
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1. Qual o problema?
Selecione uma opção
Falta de Libido (Desejo Sexual)
Disfunção Erétil (Ereção Fraca)
Ejaculação Precoce
Disfunção Erétil e Ejaculação Precoce
Outros
2. Como se iniciou o problema?
Selecione uma opção
Iniciou Imediatamente
Iniciou Gradualmente
Não sei informar
3. Quanto tempo possui o problema?
Selecione uma opção
Menos de 1 Ano
Menos de 6 meses
Entre 6 meses e 1 ano
Entre 1 Ano e 2 Anos
Mais de 2 anos
4. Quando foi sua última ereção forte?
Selecione uma opção
Mais de 1 ano
Nos últimos 5 meses
Nos últimos 30 dias
Nos últimos 7 dias
5. Problema está presente na masturbação?
Selecione uma opção
Sim, bastante dificuldade
Não, apenas durante a relação
Não pratico masturbação, mas tenho dificuldade.
6. Já teve algum dos problemas abaixo? Assinale uma ou mais opções
Infarto
Pressão alta/Hipertensão
Colesterol Alto
Problemas na Próstata
Diabetes
Derrame
Dores Crônicas
Nenhum
7. Faz uso de alguma medicação? Quais?
8. Já fez tratamento em outra clínica? Qual?
Qual sua idade?
Qual seu peso?
Qual sua altura?
Nome completo
Qual seu telefone (Whatsapp) com DDD?
E-mail
Qual sua profissão?
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